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Protrahierte Hyperbilirubinämie beim Neugeborenen

Jonathan wird mit 39+2 Schwangerschaftswochen wegen Geburtsstillstand in der Austreibungsperiode per Vakuumextraktion aus II. hinterer Hinterhauptslage geboren, Geburtsgewicht 3.470 Gramm,
Länge 53 Zentimeter, Kopfumfang 35 Zentimeter, gute Adaption post partum, Kephalhämatom. [Blutgruppe der Mutter: A Rh-pos, keine Antikörper]. Vom zweiten bis fünften Lebenstag wird eine Phototherapie bei einem maximalen Bilirubinwert von 18 mg/dl durchgeführt. Bei der Klinikentlassung am fünften Tag post partum liegt der Bilirubinwert bei 17 mg/dl. Jonathan wird ausschließlich gestillt und wiegt 3.300 Gramm (niedrigstes Gewicht am dritten Tag mit 3.200 Gramm).

Am siebten Tag post partum erfolgt eine Rehospitalisierung aufgrund eines Serumbilirubinwertes von
20 mg/dl. Wiederum wird eine Phototherapie durchgeführt und ergänzend eine Ernährungsinfusion mit Glucose und Elektrolyten verabreicht. Das Stillverhalten wird nicht überprüft und optimiert.
Am neunten Tag findet die Klinikentlassung bei einem Bilirubinwert von 14 mg/dl und einem Gewicht von 3.300 Gramm statt. Eine ambulante Kontrolle am elften Lebenstag ergibt, dass der Bilirubinwert erneut angestiegen ist und zwar auf 19,4 mg/ dl. Die Mutter ist verzweifelt, weil sie eine weitere Klinikaufnahme befürchtet und ruft eine Hebamme an. Deren erster Besuch erfolgt noch am selben Tag.

Befund der Hebamme: Es handelt sich um ein stark hypothrophes Neugeborenes mit deutlicher Faltenbildung an Oberarmen, Oberschenkeln und Gesäß. Ein ausgeprägter Ikterus erstreckt sich über den gesamten Körper sowie Arme und Beine. Weiterhin fällt die kühle Peripherie des nur leicht bekleideten Kindes mit blau-marmoriertem Hautkolorit an den Extremitäten auf. Die Mutter berichtet von ausgedehnten Stillmahlzeiten von Geburt an, nach denen Jonathan nur für kurze Zeit ruhig und zufrieden ist. Vielmehr zeigt er immer wieder Anzeichen von Hunger durch das Saugen an seinen Händen und ist sehr weinerlich. Andererseits hat er nachts Schlafphasen von vier Stunden und mehr. Die Beurteilung des Stillens ergibt eine deutliche Saugschwäche mit einem geringen Milchtransfer. Jonathan setzt nur wenig dunkelgrünen, klebrigen Stuhl ab, die Windel ist nur angefeuchtet. Das Gewicht beträgt nach wie vor
3.300 Gramm. Die unzureichende Milchmenge wird deutlich, als unverzüglich mit dem Abpumpen und Zufüttern begonnen wird: Erst nach hochfrequentem Abpumpen (alle 2 bis 3 Stunden) über vier Tage kann ganz auf Ersatznahrung verzichtet werden. Währenddessen sinkt der Bilirubinwert kontinuierlich auf 11,0 mg/dl ab und Jonathan erreicht am 17. Lebenstag sein Geburtsgewicht.

Kommentar: Die Stillschwierigkeiten beruhen hier auf einer allgemeinen Entkräftung wegen der ausgeprägten Hypotrophie bei der Geburt. Der Mangelzustand des Neugeborenen lässt sich nicht von seinem absoluten Geburtswicht ableiten, zeigt sich aber an dem niedrigen Hautturgor. Auch die ausgedehnten Schlafphasen sind ein Hinweis auf den Mangel an Energiereserven. Während zunächst noch eine ausreichende Gewichtszunahme im Zusammenhang mit dem initialen Milcheinschuss erfolgte, reicht sein Stillverhalten nicht aus, um die Milchbildung aufrechtzuerhalten und weiter aufzubauen. Das zeigt sich deutlich an der Stagnation der Gewichtszunahme über sechs Tage, entgegen der Erwartung, dass ein gestilltes Kind in dieser Phase im Mittel 30 Gramm/Tag zunimmt. Vielmehr ist bei einem hypotrophen Neugeborenen bei einem guten Stillmanagement eine noch schnellere Gewichtszunahme zu erwarten. Die geringe Ausscheidungsmenge unterstützt zudem den enterohepatischen Kreislauf, hier als Reboundphänomen nach Phototherapie, mit einem erneuten Anstieg des Serumbilirubins. Beim Reboundphänomen werden die speziell bei einer Phototherapie gebildeten, wasserlöslichen Abbauprodukte des Bilirubins im Darm in indirektes Bilirubin zurückgeführt und in den enterohepatischen Kreislauf eingebracht.

Mehrere Beobachtungskriterien zur Einschätzung einer behandlungsbedürftigen Hyperbilirubinämie sind hier von Bedeutung:

  • Kephalhämatom (Resorptionsikterus)
  • Hypothermie
  • unzureichende Gewichtsentwicklung
  • mangelhafte Ausscheidung
  • Stillschwierigkeiten, Saugschwäche, Trinkschwäche
  • Verhaltensauffälligkeiten
  • Ausbreitung des Ikterus über den ganzen Körper einschließlich der Extremitäten

Der Fall zeigt, dass durch eine frühe Berücksichtigung auffälliger Anpassungsvorgänge in ihrer Gesamtheit der protrahierte Verlauf der Hyperbilirubinämie hätte verhindert oder zumindest abgeschwächt werden können.

aus: Hella R. Köster: Das Neugeborene im Blick
Deutsche Hebammen Zeitschrift 2015;1: 15-19

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